Ihr Lichtbild

FRAGEBOGEN FÜR AUSZUBILDENDE ZUM ERASMUS+-MOBILITÄTSPROJEKT

Bitte füllen Sie diesen Bogen vollständig aus und senden ihn per Email

an die für Ihre Schule zuständige Ansprechperson.

Zusätzlich geben Sie bitte eine ausgedruckte Version der Teilnahmeerklärung

mit Unterschriften und Stempel des Ausbildungsunternehmens ab.

PERSÖNLICHE ANGABEN

Vorname:	Nachname:

E-Mail privat:

E-Mail Betrieb:

Ausbildungsberuf:

Klasse:	Klassenlehrer/in:

Berufsschultag(e): ☐ Montag ☐ Dienstag ☐ Mittwoch ☐ Donnerstag ☐ Freitag

Ausbildungsbeginn: Ausbildungsende:

Schulabschluss: Wählen Sie aus.	Sonstiger Abschluss:

Wünsche zum Auslandspraktikum

Prioritäten Länder: Bitte tragen Sie Ihre Länderprioritäten mit Ziffern (max. 1 – 3) ein und nennen Sie uns Ihre/n bevorzugten Arbeitsbereich/e.

Frankreich	Großbritannien	Irland	Italien	Malta

Niederlande	Norwegen	Polen	Portugal	Spanien

Sonstiges:

Gewünschte Arbeitsbereiche:

Gewünschte Dauer: Wählen Sie aus.

Wunschtermin:	Klicken Sie hier, um ein Datum einzugeben.

Frühester Beginn:	Klicken Sie hier, um ein Datum einzugeben.

Unterkunft bevorzugt in (Möglichkeiten sind abhängig vom aufnehmenden Land):

☐ Gastfamilien ☐ Wohngemeinschaft ☐ Ferienwohnung ☐ Studentenwohnheim

Weitere Anmerkungen zur Unterkunft:

ANGABEN ZUM AUSBILDUNGSBETRIEB

Betriebsname:

Betriebsanschrift:

Telefonnummer des Ausbildungsbetriebes:

Ansprechpartner/in im Betrieb:

E-Mail Ansprechpartner:

WEITERE PERSÖNLICHE aNGABEN

Geburtsdatum:	Geburtsort:

Geburtsland:	Staatsangehörigkeit:

Straße:

PLZ:	Ort:

Festnetz:	Mobil:

Bankverbindung

Name des Kreditinstitutes:

IBAN:

zusätzliche Angaben

Im Notfall zu benachrichtigende Person:

Name:

Adresse:

Telefon:	E-Mail:

SPRACHKENNTNISSE

Muttersprache/n:

Bitte tragen Sie Ihre Fremdsprachenkenntnisse in die vorgegebene Tabelle ein und beurteilen Sie jeweils die bei Ihnen vorliegende Niveaustufe in den Bereichen Hören, Sprechen, Lesen und Schreiben anhand des nachfolgenden europäischen Referenzrahmens (GER)

Niveaustufen Fremdsprachen nach dem europäischen Referenzrahmen

Fremdsprachen (Ihre Selbsteinschätzung)
Fremdsprache	Hören	Sprechen	Lesen	Schreiben
Wählen Sie aus.	Wählen Sie aus.	Wählen Sie aus.	Wählen Sie aus.
Wählen Sie aus.	Wählen Sie aus.	Wählen Sie aus.	Wählen Sie aus.
Wählen Sie aus.	Wählen Sie aus.	Wählen Sie aus.	Wählen Sie aus.
Wählen Sie aus.	Wählen Sie aus.	Wählen Sie aus.	Wählen Sie aus.

Berufsbezogene Fremdsprachenkenntnisse:

Bisherige Auslandsaufenthalte mit Dauer:

Motivation und ziele des Praktikums

Was erwarten Sie vom Auslandsaufenthalt?

Qualifikationen

Berufsspezifische/Fachliche Qualifikationen

Haben Sie einen Führerschein?	☐ Ja	Welche Klasse/n?

☐ Nein

Gesundheitszustand

Benötigen Sie regelmäßig ärztliche Behandlung bzw. Medikamente? ☐ Ja ☐ Nein

Wenn ja, welche?

Liegen chronische Krankheiten vor? ? ☐ Ja ☐ Nein

Wenn ja, welche?

Leiden Sie an Allergien? ? ☐ Ja ☐ Nein

Wenn ja, welche?

Liegen Diagnosen wie Autismus, Asperger Syndrom, Borderlinesyndrom etc. vor? ☐ Ja ☐ Nein

Wenn ja, welche?

TeilnahmeErklärung des Auszubildenden und des Ausbildungsunternehmens zur Teilnahme

Ich beabsichtige im Rahmen von Erasmus+ ein Auslandspraktikum zu absolvieren. Mein Ausbildungsbetrieb unterstützt das Vorhaben und wird mich für die Dauer des Auslandsaufenthaltes freistellen, die Ausbildungsvergütung wird während des Auslandspraktikums weitergezahlt.

Sofern für die Vermittlung des Praktikumsplatzes Vermittlungsgebühren anfallen, werden diese im Vorfeld von der Schule aus Erasmus+-Mitteln gezahlt. Sollte ich allerdings mein Praktikum nicht antreten, verpflichte ich mich, diese Vermittlungsgebühr sowie ggf. weitere im Vorfeld von der Schule getragene Kosten (z. B. für Unterkunft, Flughafentransfer etc.) an die Schule zurückzuzahlen.

Ort, Datum:	Unterschrift:

Auszubildender

Hiermit bestätigen wir, dass wir die Teilnahme an dem Projekt unterstützen und unsere Auszubildende/ unseren Auszubildenden für den Projektzeitraum unter Weiterzahlung der Ausbildungsvergütung freistellen werden.

Ort, Datum:	Unterschrift:

& Stempel Ausbildungsunternehmen

Vermerk der zuständigen Lehrkraft: